KİŞİSEL VERİLER İLE İLGİLİ TALEP VE ŞİKAYET BAŞVURU FORMU
ALBURSA E-TİCARET A.Ş.
KİŞİSEL VERİLER İLE İLGİLİ TALEP VE ŞİKAYET BAŞVURU FORMU
KEP adresimiz:………………………….
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (bundan böyle “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’un 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır. KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; Başvuru Sahibi, veri sorumlusu olan Şirketimize (bundan böyle “ALBURSA/Şirket” olarak anılacaktır),bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak tarafımıza yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak; 1. Başvuru Sahibi’nin şahsen ıslak imzalı başvurusu ile, 2. Noter vasıtasıyla, 3. Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle, tarafımıza iletilebilecektir. Gönderilecek Tebligatın/Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazmanız gerekmektedir.
A) Başvuru Sahibi:
Ad - Soyad : TC Kimlik No : Telefon No : E-Posta : Adres :
B) Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
C) Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz: 1. Yukarıda belirttiğim adresime posta yolu ile gönderilmesini istiyorum. ☐ 2. E-Posta adresime gönderilmesi istiyorum. ☐ 3. Elden teslim almak istiyorum. ☐ (Elden Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletname veya yetki belgesi sunmanız gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu, ALBURSA ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, tarafımızca işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde (30 gün) cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik veya yetki tespiti için ALBURSA, ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı, pasaport veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde ALBURSA, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. (Başvurunuz ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kurulca belirlenen tarifedeki ücret alınabilecektir.) İşbu başvuru formunda sağlamış olduğunuz bilgi ve belgelerin KVK Kanunun 13üncü maddesi uyarınca yapmış olduğunuz başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, tarafınıza ulaştırılması, kimliğiniz ve adresinizin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak tarafımızca işlenmesine muvafakat ettiğinizi beyan etmektesiniz.
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :
Ek-1; Kimlik Fotokopisi
Ek-2;Vekaletname (başvurucuyu temsilen yapılan işlemler için)